Le Ramed à  mi-parcours

La mise en œuvre du Ramed s’accélère. Selon le bilan à mi-parcours établi par le ministère de la santé, le pourcentage de la population éligible et effectivement couverte par le régime, évalué à 3,7% en 2011 est passé à 77%, soit plus de 6,4 millions de personnes qui bénéficient des droits ouverts. 82% des bénéficiaires sont en situation de pauvreté. Les prévisions initiales tablaient sur un taux plus réduit de 45%. Ces indicateurs, pris dans leur globalité, paraissent impressionnants. Néanmoins, il faut interroger d’autres aspects du fonctionnement du Ramed pour en saisir à la fois les avancées mais aussi les points critiques sur lesquels il faudrait agir pour garantir l’atteinte des objectifs. Trois dysfonctionnements parasitent l’efficacité du régime : celles du ciblage des bénéficiaires, de la traçabilité financière du programme et de la gouvernance du système.

Le ciblage des bénéficiaires résulte de l’évaluation de la condition du postulant selon un score patrimonial et un autre socio-économique qui diffèrent selon le milieu urbain ou rural. Les variables sont définies conjointement par les autorités de l’Intérieur, des Finances, de la Santé et de l’Agriculture. Le mode d’instruction des dossiers est fondé sur l’appréciation du revenu disponible. Le choix ultime des bénéficiaires revient néanmoins à des commissions qui tempèrent les résultats de manière plus discrétionnaire. Ces procédés ne permettent pas un ciblage efficace. Le critère du revenu déclaré dans le cadre d’une économie partiellement informelle, où la vérification objective est impossible, n’est pas pertinent. Un système d’enquêtes et d’audits réguliers devrait être mis en place pour le suivi des listes des bénéficiaires. Idéalement, la fréquence de renouvellement est déterminée par le rythme auquel les ménages entrent et sortent de la pauvreté. La fréquence annuelle retenue pour le renouvellement de la population vulnérable dans le cadre du Ramed semble trop courte vu l’effort nécessaire à l’inscription. Les discriminations dans la mise en œuvre du Ramed ne sont pas totalement écartées. Il est recommandé de les éradiquer par une plus grande transparence du ciblage en éliminant les décisions discrétionnaires pour l’identification des populations pauvres et vulnérables et en harmonisant les méthodes de ciblage afin d’éviter une incohérence des définitions des groupes «pauvres» ou «vulnérables» dans différentes régions.

Le Ramed est financé principalement par l’Etat (75%) et les collectivités locales (6%) ainsi que par la contribution partielle annuelle des bénéficiaires (19%). Les personnes en situation de pauvreté bénéficient gratuitement du régime. Les recettes liées à la contribution des vulnérables sont dérisoires. Elles sont de 120 dirhams par personne et par an. Souvent, cette catégorie de bénéficiaires se considère lésée et pénalisée par rapport à une frange des bénéficiaires qualifiés de pauvres mais dont le revenu réel est mal évalué. Aussi, seules 27% des cartes des vulnérables sont payées et récupérées par leurs détenteurs. Ce qui génère un manque à gagner pour l’Etat. Du côté des collectivités locales, les contributions destinées au financement du régime (40 DH par bénéficiaire en situation de pauvreté) constituent pour ces dernières des dépenses obligatoires. Mais aucun dispositif budgétaire n’a été défini pour permettre aux communes de prévoir des budgets à verser au Ramed. Les fonds sont affectés à la Pharmacie centrale qui les achemine vers les structures qui dispensent les soins. Il en est de même de la contribution de l’Etat qui transite par le biais du Fonds de cohésion social. Jusqu’à présent, le financement Ramed est affecté essentiellement à la couverture de l’approvisionnement des structures de soins en médicaments. Les autres prestations ne sont pas couvertes par une procédure de financement claire. Autrement dit, la traçabilité financière du budget dédié au Ramed n’est pas assurée. La procédure d’accès aux hôpitaux n’est pas encore stabilisée et la filière de soins ne semble pas être respectée. Le régime risque d’être soumis à de fortes tensions financières face à l’extension de la population bénéficiaire et aux exigences de l’amélioration des prestations. Il est par conséquent nécessaire de contrôler toutes les formes de parasitage du Ramed en permettant à certaines catégories d’intégrer rapidement l’AMO (les assurés de la CNSS aux droits fermés, les étudiants, les ascendants) en institutionnalisant le contrôle de la double affiliation et en accélérant la mise en place du régime des indépendants.

La gestion du Ramed est encore imprécise. La loi 65-00 prescrit que la gestion financière du régime revient à l’Agence nationale de l’assurance maladie qui est également investie de la mission de régulation du régime de couverture médicale. L’ANAM ne peut être à la fois juge et partie. Le ministère de la santé étant prestataire de soins ne peut pas non plus s’occuper de la gestion. La création d’un organisme gestionnaire s’impose pour que l’agence et le ministère puissent se charger chacun de ses compétences. Les processus de la décentralisation et la déconcentration permettront, plus tard, aux directions régionales de la santé d’améliorer l’efficacité du régime. Dans une société où la dépense médicale est encore financée à plus de 50% par les ressources des ménages, le Ramed est un mécanisme incontournable pour garantir l’accessibilité aux soins d’une partie de la population exclue de la couverture médicale de base. En sus de sa dimension sociale, on attend qu’il soit aussi le vecteur d’une rationalisation de l’offre des soins.

Il est donc naturel que la montée en charge du Ramed prenne du temps, exige des moyens conséquents en ressources humaines et financières. Son suivi-évaluation doit, en conséquence, s’entourer de toutes les garanties pour que le dispositif réponde aux espérances des bénéficiaires.