Assurance santé individuelle : ce qu’il faut savoir
4 mai 2017
Loubna Chihab (167 articles)
0 Commentaire
Partager

Assurance santé individuelle : ce qu’il faut savoir

Pour souscrire à une assurance complémentaire, il faut être âgé de moins de 60 ans et ne pas être «très» malade. Il n’y a que trois compagnies qui proposent ce type de polices d’assurance. Les primes à payer sont généralement plus élevées.

Depuis l’entrée en vigueur de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) en août 2005 (cf. article 114 de la loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale), toute personne déclarée à la Caisse nationale de sécurité sociale est en principe  assurée en cas de maladie. Mais si l’AMO  a été instituée pour offrir une équité dans l’accès aux soins à toute la population, il n’en demeure pas moins que le taux de remboursement, les plafonds et le panier de soins qu’elle prévoit ne sont pas des plus avantageux.

Ceci dit, bénéficier d’une meilleure couverture santé est possible, le particulier peut à tout moment  souscrire à une assurance à titre individuel. Bien entendu, s’il bénéficie déjà d’une assurance complémentaire collective à travers son employeur par exemple, inutile de souscrire à une autre à titre individuel, vu qu’il y aura redondance et non-complémentarité entre les polices d’assurance.

Ainsi, pour bénéficier d’une assurance maladie à titre individuel, deux condition importantes devraient être remplies : l’âge limite de souscription qui ne doit pas excéder 60 ans (ou  65 selon les compagnies) et l’état de santé du  souscripteur. Ce dernier doit renseigner son état de santé à travers un questionnaire médical. Si la compagnie juge l’état de santé «douteux», elle pourrait demander un complément d’information ou même des analyses médicales. Elle a le droit par la suite d’accepter le risque moyennant une majoration de prime ou rejeter son dossier d’adhésion. «Dans tous les cas, l’assuré doit déclarer correctement les informations concernant son état de santé. En cas de fausses déclarations, il s’expose au rejet de ses dossiers pour déclaration inexacte ou frauduleuse», explique Salim Kanouni, directeur général de CQ Risq Assurance.

Quoi qu’il en soit le contrat d’assurance individuelle couvre généralement trois prestations (décès, incapacité et maladie maternité).  En extension, on trouve l’hospitalisation, des extensions plafonnées (transport médical, fausses couches accidentelles, frais pré et post natals, cures thermales, ODF…) et le rachat de certaines exclusions (antériorité…).

Quant à la tarification, elle dépend de deux éléments clés : la tranche d’âge et la situation familiale. Généralement, le contrat à titre individuel est packagé ; il est donc plus cher qu’un contrat de groupe du fait de «l’élargissement de l’assiette des assurés et de la mutualisation. Dans un groupe on peut trouver des célibataires qui consomment moins qu’une famille avec enfants. De plus, le groupe peut négocier les prestations et le rachat des exclusions, notamment le fameux rachat de l’antériorité qui implique que les maladies antérieures et chroniques peuvent être couvertes moyennant une surprime», explique M. Kanouni. Ce qui n’est pas le cas quand on souscrit à titre individuel puisque la compagnie d’assurance ne couvre pas les maladies antérieures à la date d’adhésion.

La Marocaine Vie propose deux formules

En tout cas, si vous comptez souscrire une assurance complémentaire, vous n’aurez pas l’embarras du choix, puisque seules trois compagnies d’assurances de la place proposent ce service : la Marocaine Vie, Atlanta et Saham Assurances (au moment où nous mettions sous presse, cette compagnie n’avait pas encore répondu à nos questions).

La Marocaine Vie propose la formule «Sehha», une offre d’assurance santé individuelle de base conçue pour toute personne n’ayant aucune couverture santé (travailleurs indépendants, commerçants, professions libérales, gestionnaires de sociétés non salariés, etc.). Elle est déclinée en deux formules, Sehha Essentiel+et Sehha Optimal+.

La première offre un taux de remboursement à hauteur de 70% (80% pour l’hospitalisation) conditionné par un barème maximal fixé par la compagnie d’assurance et un plafond global annuel par assuré de 30 000 DH. Elle couvre les soins ambulatoires, dentaires, optiques, l’orthodontie, en plus des frais pré et post natals, d’hospitalisation, d’accouchement ou encore le transport sanitaire au Maroc.

La couverture est limitée au Maroc. Toutefois, sont pris en charge les maladies ou accidents survenus au Maroc nécessitant une hospitalisation à l’étranger sur prescription du médecin traitant et après accord écrit préalable de La Marocaine Vie sur avis de son médecin contrôleur. Ainsi que les maladies ou accidents survenus à l’étranger à l’occasion de voyages ou séjours ne dépassant pas 3 mois consécutifs, ni au total 5 mois par année d’assurance.

Pour bénéficier de la formule Sehha Essentiel+, il faudra débourser annuellement 1450 DH, pour les moins de 21 ans, 2830DH pour la tranche  21-50 ans, 4830 DH pour les 50-65 ans et 6840 DH pour les personnes âgées de 65 à 70 ans. Une réduction  pouvant atteindre 15% est appliquée aux familles avec enfants.

Sehha Optimal+ couvre les mêmes soins que la première formule, mais avec un taux de couverture plus intéressant de 90% (100% pour l’hospitalisation) et un plafond annuel par assuré de 150 000 DH, mais en contrepartie les primes sont naturellement plus élevées. Il faudrait prévoir 2 500 DH par an quand on a moins de 21 ans, 4 450 DH pour la tranche 21-50 ans, 7740DH pour les personnes âgées de 50 à 65 ans et 10 960 DH pour celles de 65-70 ans.

La cessation des garanties de cette formule est fixée à 70 ans pour l’assuré et son conjoint. Pour les enfants, l’âge limite est fixé à 21 ans mais il est porté à 26 ans pour les enfants poursuivant des études.

Une offre familiale chez Atlanta

Pour sa part, Atlanta propose la formule «La Familiale». Pour y souscrire, il faudrait au maximum avoir 55  ans. Sont assurés le souscripteur, son conjoint et ses enfants mineurs (maximum 20 ans et jusqu’à 25 ans en cas de scolarité). Le contrat couvre les mêmes soins que ceux de La Marocaine Vie et les remboursements sont effectués à raison de 80% des dépenses engagées, à concurrence d’un plafond fixé à 20000 DH par personne et par an. Pour bénéficier de cette offre,  il faudrait débourser une prime annuelle hors taxe de 1800 DH si l’adhérent est célibataire, 3000 DH s’il s’agit d’un couple, en plus de 1300 DH par enfant à charge.

En outre, l’assuré a la possibilité de compléter son package avec un autre produit, «Maladie Gros Risques particuliers Assiha», qui est une garantie complémentaire à la maladie de base, dont les remboursements sont effectués à raison de 80% des dépenses engagées à ce titre jusqu’à concurrence d’un plafond fixé à 1 MDH par an. Cette offre complémentaire coûte annuellement 900 DH (HT) par personne adulte et 450 DH (HT) par enfant en charge.

Un adhérent à la CNSS peut souscrire une assurance volontaire afin de sauvegarder son droit à une pension de retraite et maintenir le bénéfice de la couverture médicale. Pour ce faire, il doit être assujetti au régime obligatoire pendant au moins 1080 jours continus ou discontinus (près de 3,5 ans) et il doit avoir cessé d’exercer une activité salariée. Pour souscrire à l’assurance volontaire, l’assuré doit présenter une demande de souscription à l’Assurance Volontaire à l’agence de son choix, accompagnée d’une attestation de cessation d’activité salariée délivrée par le dernier employeur ou déclaration sur l’honneur dûment légalisée le cas échéant, un certificat de vie ne dépassant pas 3mois ainsi qu’une copie de sa carte CNSS et CIN. La demande de souscription doit être déposée dans un délai maximum de 12mois à compter de la date de cessation de l’assujetissement obligatoire. Le taux de cotisation appliqué pour l’assurance volontaire est de 12,89% du salaire de référence dans la limite du plafond mensuel (actuellement de 6000DH) pour les prestations du régime général et de 4,52% du salaire de référence pour l’AMO. Les cotisations dues au titre de l’assurance volontaire sont payées trimestriellement. Des majorations de retard sont appliquées, en cas de non-paiement des cotisations dues dans les délais réglementaires.

Les compagnies de la place misent de plus en plus sur la couverture hospitalisation à l’international. Cette tendance est stimulée par une demande croissante de la part d’une catégorie de clients souhaitant recevoir des prestations médicales de haut niveau. La Marocaine Vie, par exemple, propose le pack «Dynamic Santé International» couvrant les frais d’hospitalisation à l’étranger et au Maroc jusqu’à hauteur de 100%. L’offre se décline en 2 formules : Gold (plafond annuel de 1,5MDH) et Diamond (10 MDH). La première permet une couverture en Afrique et en Europe à l’exception de la Suisse, des USA et du Canada et la seconde au monde entier sauf Asie, Suisse, Canada et USA. Pour un adulte de 52 ans qui veut s’offrir l’offre gold, il devra payer 4736DH par an, 8036DH pour bénéficier de l’offre Diamond et 16 674 DH pour la Diamond option monde entier. Un couple de moins de 50 ans, avec deux enfants de moins 18 ans, devra quant à lui payer une prime annuelle de 5105 DH pour l’offre Gold, 10256 DH pour l’offre Diamond et 21278DH pour l’offre Diamond option monde entier.

Commentaires

0 Commentaire Soyez le premier à donner votre avis

Commentez cet article

Your data will be safe! Your e-mail address will not be published. Also other data will not be shared with third person. Required fields marked as *